Школа консультирования
в амбулаторной гинекологии

Ключевые темы:

Качества хорошего гинеколога

3

2

1

Рассказывает о болезни, образе жизни, гигиене, факторах риска и назначенном лечении простыми словами

Эмпатия

Базовые и современные профессиональные знания

О работе гинеколога простыми словами

Около 10-15 лет – потребность в надежной контрацепции
и защите от болезней

Контрацепция

О чем мы дольше всего должны
говорить с пациентками:

Собственные данные 2012-2023 гг

Возраст первых родов:

лет

28 - 30

лет

18 - 45

Большинство женщин на приеме:

Возраст коитархе:

лет

16

Консультирование пациенток
репродуктивного возраста

Обсуждаем
надежную
контрацепцию

Обсуждаем
прегравидарную
подготовку

Профилактика – приоритет в сфере охраны здоровья

Проведение профилактики входит
в работу акушера-гинеколога

Профилактические эффекты КОК

Снижение риска возникновения доброкачественных
новообразований молочной железы

Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции . М.: МЕДпресс-информ ;2006г.
Schindler A.E., et al. Maturitas: 2003; 10;46:7-16

Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака

Снижение риска внематочной беременности

Снижение частоты госпитализаций и оперативных вмешательств
по поводу кист яичников, апоплексии яичников, ВЗОМТ

Снижение риска развития железодефицитной анемии

Сохранение минеральной плотности костной ткани (профилактика остеопороза)

Реалии современности

Выборочное обследование репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ) 2011 г.

Недостаточно распространено профессиональное консультирование по контрацепции (врач выступает источником информации в 17% случаев)

Каждая третья беременность нежелательная и подавляющее большинство из них (90%) заканчивается искусственным абортом

Высока неудовлетворенная потребность в современной контрацепции

Опыт использования контрацепции вообще

2022 г.

Основные способы контрацепции

Надежность различных методов контрацепции

Наименее
эффективные

Наиболее эффективные

Обоснованное и безопасное назначение КГК

Врач дает информацию,
а женщина выбирает метод, который отвечает ее потребностям и ожиданиям

Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции
РФ 2022

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции
ВОЗ 2015

Пациентка А., 32 лет

Визит через 1 мес после фармаборта

Беременность наступила на фоне нарушения режима приема КОК

Б – 2 Р – 1 два года назад, б/о

Беременность не планирует, есть опыт приема КОК до и после родов

Опыт ВМС - экспульсия

Рост 172 см, вес 58 кг

Соматически не отягощена

Много работает, активно занимается ребенком

Менструации по 4-5 дней через 28-32 дня, умеренные болезненные в 1й день

Соблюдение режима применения КОК

Rosenberg M, Waugh M. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S276-S279.

n = 943

Цели нашей пациентки

Особая контрацепция, с учетом ее забывчивости

Удобная и надежная контрацепция

Нет времени на дополнительные посещения

Оставаться в рамках ежегодного профосмотра

Способ применения пластыря Евра

Свободная

4 неделя

3 неделя

2 неделя

1 неделя

Замена пластыря производится через одну неделю, в один и тот же день недели

Дополнительных средств контрацепции не требуется

Первый пластырь Евра прикрепляются в первый день менструации

Первый пластырь - первый день цикла

Эффективность контрацептивного пластыря Евра (n=1672)

Общая вероятность наступления беременности и вероятность отказа от метода в течение 13 циклов лечения составили 0,7 % и 0,4 % соответственно

Smallwood GH, et al. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2001;98(5):799–805. Biswas J, et al. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 2008;18:12.

Процент
(95% ДИ)

Вероятность
беременности

0,4 (0–0,7)

0,4 (0–0,7)

Циклы 1-13

Циклы 1-6

Отказ метода

Процент
(95% ДИ)

Процент
(95% ДИ)

Вероятность
беременности

Вероятность
беременности

0,7 (1–1,4)

0,7 (1–1,4)

0,4 (0–0,7)

0,4 (0–0,7)

Циклы 1-13

Циклы 1-13

Циклы 1-6

Циклы 1-6

В целом

В целом

Отсканируйте QR-код

Нажмите на зону, чтобы приклеить
пластырь

На какие зоны вы бы порекомендовали пациентке наклеить противозачаточный пластырь?

Плазменная концентрация ЕЕ
и норэлгестромина в зависимости от локализации пластыря

Larry S Abrams, Donna Skee, Jaya Natarajan, Frankie A Wong. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril 2002 Feb;77(2 Suppl 2):S3-12. doi: 10.1016/s0015-0282(01)03261-7

Различия динамики плазменных концентраций гормонов на фоне пластыря в сравнении с КОК

Larry S Abrams, Donna Skee, Jaya Natarajan, Frankie A Wong. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril 2002 Feb;77(2 Suppl 2):S3-12. doi: 10.1016/s0015-0282(01)03261-7

Контроль цикла при использовании контрацептивного пластыря

Audet MC, et al. JAMA. 2001;285(18):2347–2354

Процент циклов, в которых было полное соответствие, составил 88,7% с EVRA и 79,2% с КОК

Никаких существенных различий между пластырем и КОК для прорывного кровотечения в любом цикле

Вциклах 1 и 2 группа пластырей имела значительно более высокие показатели прорывного кровотечения и/или кровянистых выделений, но в последующих циклах 2 группы не различались

Средняя доля циклов каждой женщины, которые продемонстрировали идеальное соответствие, составила 88,2% с пластырем EVRA и 77,7% с КОК

Частота преждевременной замены контрацептивного пластыря

Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №1. 2008

Клинические исследования (n-3 319)

При раздражении кожи рекомендуется снять пластырь и приклеить новый на другое место

Важно знать, что при полном отклеивании пластыря защита от беременности сохраняется в течение 48 часов без использования каких-либо методов контрацепции

При отклеивании пластыря рекомендуется
его заново приклеить, в случае неудачи — использовать новый пластырь

Отсутствие принципиальных изменений в плазменных концентрациях при различных окружающих условиях

Larry S Abrams, Donna Skee, Jaya Natarajan, Frankie A Wong. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra/Evra. Fertil Steril 2002 Feb;77(2 Suppl 2):S3-12. doi: 10.1016/s0015-0282(01)03261-7

Удовлетворенность при использовании контрацептивного пластыря

Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №1. 2008, Zieman M., Guillebaud J., Weisberg E. et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data // Fertil. Steril. 2002. Vol. 77. № 2. Suppl. 2. P. 13–18.

Результаты исследований соблюдения режима
применения пользователями (n=943)

Контрацептивный пластырь Евра:
выводы

Снижает симптомы дисменореи

Регулирует менструальный цикл

Не отделяется при воздействии воды или пота

Наличие пластыря, в отличии от ВМС, можно проверить самостоятельно

Применяется только 1 раз в неделю, не нужно думать о ежедневном приеме таблеток

Отсутствие нагрузки на ЖКТ, рвота и диарея не влияют на его эффективность

Высокоэффективный метод при правильном использовании

Ведение пациенток с эндометриозом

Существует несколько видов лечения, которые облегчают симптомы и улучшают качество жизни пациенток

Не существует излечения эндометриоза

На основании жалоб, предпочтений и приоритетов женщины, а не в соответствии с установленной стадией

Задачи лечения эндометриоза

Клинические рекомендации МЗ РФ Эндометриоз, 2022 08;18:12.

Профилактика рецидивов заболевания уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин

Лечение бесплодия

Удаление очага эндометриоза

Предотвращение прогрессирования

Уменьшение интенсивности болей

Эмпирическая терапия для устранения симптомов

Принципы медикаментозной терапии эндометриоза на основании международных рекомендаций

Для купирования эндометриоз-ассоциированной боли (дисменореи, диспареунии, ХТБ) рекомендуется прием НПВС, гестагенов, КОК, агонистов и антагонистов ГнРГ

НПВС, КОК и прогестины, должны рассматриваться в качестве терапии первой линии при назначении эмпирического лечения и лапароскопически подтвержденного эндометриоза

Предложите гормональное лечение (например, комбинированную оральную контрацепцию или прогестаген) женщинам с подозрением на эндометриоз, подтвержденным или рецидивирующим эндометриозом

Медикаментозная терапия эндометриоза включает несколько опций: прогестины, комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами, агонисты и антагонисты ГнРГ, даназол и ингибиторы ароматазы

Приложение Б. Алгоритм действий врача при подозрении на эндометриоз [15]

Варианты консервативного ведения пациенток с эндометриозом

пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения

аГнРГ (А)

для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения

КОК для контрацепции (С)

при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий

Нейромодуляторы (С)

Гестагены в непрерывном режиме (В)

ЛНГ-ВМС при АМК (А)

НПВС при дисменорее до 3 мес (А)

Vercellini P. 2018

Современные эпидемиологические данные не подтверждают патогенетическую роль КОК в развитии эндометриоза, требуются более надежные доказательства, чтобы отказывать многим пациенткам в безопасном, надежном, хорошо переносимом и доступном методе лечения эндометриоз-ассоциированных жалоб.

Отсканируйте QR-код

Выберите правильный ответ на утверждение:

У пациенток
с эндометриозом,
в качестве эмпирической терапии
и профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения

C

У пациенток
с эндометриозом для контрацепции

А

У пациенток
с эндометриозом
для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения

B

Диеногест действует на все звенья
патогенеза эндометриоза

Lazzeri L, et al. J Endometriosis 2010;2:169–181; Kappou D, et al. Minerva Ginecol 2010;62:415–432; CrosignanI P, et al. Hum Reprod Update 2006;12:179–189

Подавление неоагиогенеза и факторов роста нервов

Противовоспалительный
эффект

Подавление матриксных металлопротеиназ

Иммуномодулирующий
эффект

Децидуализия + атрофия
ткани эндометрия

Снижение уровня
эстрогенов

Купирование болевого синдрома на фоне приема Силует

Марченко Л.А. Преимущества лечения эндометриоза с использованием непрерывного режима оральных контрацептивов. М., 2007. ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росгосмедтехнологий (дир.– акад. РАМН Г.Т. Сухих), Москва

Силует эффективно купирует болевой синдром при эндометриозе и улучшает качество жизни

88%

84%

Дисменорея

84%

43%

Диспареуния

Тазовая боль

Силует в терапии тазовой боли
при эндометриозе

Crosignani P., Olive D., Bergqvist A., Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians // Hum. Reprod. Update, 2006. №12. Р. 179–189.
Lundström и Gréen, 1978; Hauksson и соавт., 1989; Milsom и соавт., 1990; Winkler и соавт., 2004.

Прием силует в течение 6 месяцев достоверно снижает выраженность болевого синдрома

Благодаря прогестинам Силует снижает синтез простагландинов и уменьшает боль у 80% пациенток!

Низкий риск прорывных кровотечений на фоне силует

Силует обеспечивает
низкий уровень Е2

Эндометриоидная ткань сама образует эстрадиол (Е2), в то время как пероральные контрацептивы с ЭЭ+ДНГ поддерживают стабильно низкие уровни Е2, неспособные в значимой мере стимулировать рост очагов эндометриоза

Силует контрацепция при эндометриозе

Ejournal 2011, Non-surgical approaches for the tretment endometriosis R.S. Schenken Хамошина М.Б. и соавт., «Информационный бюллетень. Эколого-репродуктивный диссонанс XXI века: предупредить негативные последствия» Status Praesens 2015г.

Состав:
30 мкг ЭЭ
2 мг диеногест
Форма выпуска:
Таблетки №21 и №63

Первая линия эмпирической терапии эндометриоза

Эффективно купирует болевой синдром

Профилактика рецидивов

Подходит для длительной терапии эндометриоза

Профилактика эндометриоза
и других осложнений после аборта

Пациентка А., 27 лет

Профилактический визит

Менструальный цикл регулярный, по 4-5 дней через 28-32 дня, умеренно с болью в 1-й день

Б – 0, не планирует в ближайшее время

Принимала КОК ранее в течение полугода с целью коррекции нарушений цикла и контрацепции

Отменила КОК в связи с ациклическими кровянистыми выделениями

Соматически не отягощена

Контрацепция - презерватив, партнер постоянный

Сейчас настроена против гормональной контрацепции, при этом боится беременности

Пациентка А.: собираем анамнез

КОК отменила

Начала еженедельную психотерапию

Назначен КОК с целью коррекции цикла, после старта приема антидепрессантов
– периодические ациклические кровянистые выделения

Впоследствии назначены антидепрессанты в связи с низкой эффективностью КПТ

Год назад – функциональная аменорея на фоне тяжелого стресса и депрессии

Причины АМК на фоне приема КОК

Speroff & Darney's Clinical Guide to Contraception, 6th, Jensen JT, Creinin MD (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2020.

Адаптация эндометрия

Пропуск таблетки

Цервицит, вагинит, эктропион

Эндометриоз шейки матки

Курение

Полип эндометрия или эндоцервикса, миома матки

Лекарственные взаимодействия

M. Le Guen et al. Reasons for rejecting hormonal contraception in Western countries: A systematic review Social Science & Medicine 284 (2021) 114247

Основные аргументы в пользу отказа
от гормональной контрацепции

Систематический обзор, 42 исследования, женщины из стран Европы, США, Австралии, 2021

Негативный личный опыт,
а также опыт родственников или друзей, включая информацию из социальных сетей

Отсутствие четкого ответа
со стороны врача на вопросы о безопасности
и побочных эффектах

Отсканируйте QR-код

Выберите правильный ответ на утверждение:

утверждение

1

Да

Эстетрол синтезируется исключительно во время беременности

утверждение

2

Да

У эстетрола самая высокая из всех эстрогенов биодоступность

утверждение

3

Нет

Эстеретта оказывает выраженное влияние
на ГСПГ

утверждение

4

Да

Эстетрол способен самостоятельно блокировать овуляцию

утверждение

5

Да

Эстетрол оказывает минимальное влияние
на клетки печени
и метаболизм лекарств

утверждение

6

Нет

Эстрогенность КОК – это его влияние на риск развития ВТЭ только за счет
эстрогенного компонента

утверждение

7

Нет

После отмены Эстеретты восстановление овуляции происходит медленнее, чем после отмены других КОК

Метаболизм эстетрола в отличие от Е2

4

2,3

1,2

1. Data on file. CSR MIT-Es0001-C105 (QCL114621), July 2016
2. Visser M, et al. Climacteric 2008;11(Suppl.1):64–68
3. Coelingh Bennink HJ, et al. Climacteric 2008;11 Suppl 1:47–58
4. Data on file. CSR MIT-Es0001-C105 (QCL114621), July 2016
сульфотрансфераза; UGT- уридин 5'-дифосфо-глюкуронилтрансфераза

Продукты метаболизма Е4 - неактивные глюкуронидные и сульфат-глюкуронидные конъюгаты, которые выводятся в основном с мочой

E4 не метаболизируется основными ферментами цитохрома Р450 и не ингибирует эти ферменты – нет лекарственной конкуренции

E4 - это конечный продукт стероидного метаболизма, он не превращается в эстрон, эстрон-сульфат, эстрадиол или эстриол, а также не имеет гидроксиметаболитов, способных повреждать ДНК (риск РМЖ)

Тканеспецифическая активность E4
в отношении ERα

4

8

1.Duijkers IJ, et al. Eur J Contracept
Reprod Health Care
2015;20:476–89
2.Adlanmerini M, et al. PNAS
2014;111:E283–90
3.Coelingh Bennink HJ, et al.
Contraception 2008;77:186–90
4.Apter D, et al. Contraception
2016;94:366–73
5.Abot A, et al. EMBO Molecular
Medicine 2014;6:1328–46
6.Visser M, et al. Climacteric
2008,11 Suppl 1:64–68
7.Kluft C, et al. Contraception
2017;95:140-147
8.Coelingh Bennink HJ, et al.
Maturitas 2016;91:93-100
9.Guivarc'h E, et al. J Am Heart
Assoc 2018;7,pii:e008950
10.Giretti MS, et al. Front
Endocrinol (Lausanne) 2014 May
26;5:809
11.Douxfils J, et al. Contraception
2020 Dec;102(6):396-402
12.Klipping C, et al. Contraception 2021;103:213–21
13.Coelingh Bennink et al. 2017
Menopause Jun;24(6):677-685 ]
11.Douxfils J, et al. Contraception
2020 Dec;102(6):396-402
12.Klipping C, et al. Contraception
2021;103:213–21
13.Coelingh Bennink et al. 2017
Menopause Jun;24(6):677-685 ]

Активация Erα в эндометрии →
Пролиферация эндометрия хороший контроль эндометрия

Блокада Erα в яичниках →
подавление овуляции

Подавление синтеза ЛГ и ФСГ

Нейропротективный эффект

1,2,3

1,4

8

Активация Erα в костной ткани → предотвращает деминерализацию костей → повышают плотность костной ткани

4

4

7,11,12,13

6

Минимальное влияние клетки печени и метаболизм лекарств (незначительное влияние на ферменты цитохрома р450)

Минимальное влияние на синтез ГСПС, факторов свертывания крови и триглицериды-гемостазиологическая безопасность, предотвращение атеросклероза
(значительно ниже, чем у этинилэстрадиола)

5,10

E4 блокирует ERα в молочной железе (ограниченная пролиферация в присутствии эстрадиола)

5,9

Протективный эффект в отношении сосудов (ядерные ER)

Исследования III фазы:
контрацептивная эффективность Эстеретты

Эффективность 99,62 % в течение 1 года приема

Gemzell Danielsson K, Apter D, Zatik J, et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: a clinical study of contraceptive efficacy, bleeding pattern, and safety in Europe and Russia. Br J Obstet Gynaecol. 2022;129(1):63–71. Pivotal phase 3 study to investigate the efficacy, cycle control, and safety of the E4/DRSP COC (Europe and Russia).

Creinin MD, Westhoff CL, Bouchard C, et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: north American phase 3 efficacy and safety results. Contraception. 2021;104(3):222. Pivotal phase 3 study to investigate the efficacy, cycle control, and safety of the E4/DRSP COC (US and Canada)

Эстеретта: контроль «цикла»/эндометрия

1.Apter D, et al. Contraception 2016;94(4):366-73
2.Исследование эффективности и безопасности комбинированного орального контрацептива НОМАЦ-Э2 в сравнении с КОК, содержащим ДРСП/ЕЕ (292002)(P05722), номер на сайте ClinicalTrials.gov: NCT00413062

Число дней ациклических кровотечений/ мажущих кровянистых выделений к 6 циклу приёма препарата

Эстеретта: контроль «цикла»
и предсказуемый характер менструальноподобной реакции

Apter D, Zimmerman Y, Beekman L, Mawet M, Maillard C, Foidart JM, Coelingh Bennink HJ. Bleeding pattern and cycle control with estetrol-containing combined oral contraceptives: results from a phase II, randomised, dose-finding study (FIESTA). Contraception 2016; 94(4):366–373 [Phase 2b, ES-C02, FIESTA, clinical results]

Кровотечение отмены

97%

женщин имели ожидаемую менструальноподобную реакцию

Среднее число дней ациклических кровотечений / скудных кровянистых выделений было минимальным в группе женщин, принимавших Эстеретту

Эстеретта: контроль «цикла» и аменорея

Ациклические кровомазания

Ациклические кровотечения

Ациклические кровомазания

Аменорея

% женщин

Число дней

Apter D, Zimmerman Y, Beekman L, Mawet M, Maillard C, Foidart JM, Coelingh Bennink HJ. Bleeding pattern and cycle control with estetrol-containing combined oral contraceptives: results from a phase II, randomised, dose-finding study (FIESTA). Contraception 2016; 94(4):366–373 [Phase 2b, ES-C02, FIESTA, clinical results]

Возобновление овуляции
после отмены Эстеретты

Несколько женщин, у которых была
овуляция во время приёма КОК

Овуляции в первом цикле после отмены КОК2

1.Duijkers I, et al. Contraception 2021;103:386–93 [Study C202]
2.Data on file. CSR MIT-Es0001-C202, March 2019

2

1

1 пациентка, получавшая E4/ДРСП, и 2 пациентки, получавшие EE/ДРСП, не овулировали

восстановление овуляции было немного быстрее в группе E4/ДРСП, чем ЕЕ/ДРСП

У 97% женщин в группе E4/ДРСП восстановилась овуляция к концу первого цикла после отмены КОК2

овуляция наступила в течение 36 дней после приема последней таблетки

Изменение параметров АРС
на фоне различных КОК

Gemzell-Danielsson K, et al. BJOG 2021

Эстетрол: выводы

Будущее: менопаузальная гормонотерапия, эндометриоз, рак молочной железы
и простаты, нейропротекция

Не проявляет метаболических эффектов, не влияет на вес

Имеет уникальную фармакокинетику и механизм действия

Альтернативный эстроген

Риск ВТЭ сравним с таковым у женщин, не принимающих КОК

Исключает лекарственный антагонизм

Пациентка П., 29 лет

– впервые обратилась 5 лет назад с нарушениями цикла (рецидивирующие функциональные кисты, олигоменорея), акне, ежемесячные головные боли в дни менструации

– получала КОК в течение 2 лет с эффектом, после отмены наступила желанная беременность

Анамнез:

Профилактический визит через год после своевременных самопроизвольных родов

Пациентка П., 29 лет

УЗИ молочных желез на прегравидарном визите: двусторонние фиброаденомы МЖ

Консультирована маммологом-хирургом: показаний для оперативного лечения нет

Во время беременности без динамики

Ребенок был на смешанном вскармливании

Беременность в ближайшие 3-5 лет не планирует, от ВМС категорически отказалась

КОК боится из-за наличия фиброаденом, боится рака МЖ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Представлена: железисто-стромальным комплексом крупносетчатого типа строения и жировой тканью Железистая ткань: в преобладающем количестве
Жировые элементы: хорошо дифференцируются, умеренно выражены
Эхогенность: средняя
Эхоструктура: не изменена
Млечные протоки: не расширены

Объемные образования:
на 6ч визуализируется гипоэхогенное образование (конгломерат мелких узлов диаметром 5.6. 9.6. 5.7.5.4 мм)
неправильно-овальной формы, с четкими ровными контурами, без васкуляризации, общими размерами 14x7x16 мм; на 9 ч- мелкое окоуглое гилоэхогенное образование диаметром 2.5 мм

Подсосоковая зона и ретромаммарное пространство: не изменена
Лимфоузлы: над- и подключичные. подмышечные не увеличены. обычных размеров и структуры

Представлена: железисто-стромальным комплексом крупносетчатого типа строения и жировой тканью
Железистая ткань: в преобладающем количестве
Жировые элементы: хорошо дифференцируются, умеренно выражены
Эхогенность: средняя
Эхоструктура: не изменена;

Узловые образования правой молочной железы (мелкие фиброаденомы)
Кисты левой молочной железы

на 11 и 12 ч визуализируются 2 гипоэхогенных округлых образования диаметром 4.5 мм и размерами 6.1х3 5х 5 мм

Млечные протоки: не расширены Объемные образования: не визуализируются
Подсосковая зона и ретромаммарное пространство: не изменена
Лимфоузлы: над- и подключичные. подмышечные не увеличены. обычных размеров и структуры

УЗ-сканер: VOLUSON E10
День м/цикла: Зй

ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Отсканируйте QR-код

Выберите правильный ответ на утверждение:

1

утверждение

Да

Эстетрол оказывает антагонистический эффект при избыточной пролиферации в молочной железе

утверждение

2

Да

Эстетрол - это агонист ядерных эстрогеновых рецепторов

утверждение

3

Да

Эстеретта оказывает выраженное влияние
на ГСПГ

утверждение

4

Да

Эстетрол - эстроген с избирательным действием в тканях

утверждение

5

Нет

Эстетрол не обладает селективным действием на рецепторы эстрогенов

утверждение

6

Да

Эстетрол - единственный эстроген, который не превращается ни в какой другой эстроген

Доброкачественные заболевания МЖ и КОК

Vessey M, Painter R. Br J Cancer. 2006;95:385-389.

Cнижение частоты выявления фиброаденом на 40%

Текущее применение и применение более 8 лет коррелирует с более низкой распространенностью гиперплазии протоков молочных желез

Связи между приемом КОК и пролиферативными заболеваниями с атипией не выявлено

Риск развития доброкачественных заболеваний МЖ ниже для непролиферативных заболеваний и при приеме КОК до первой беременности, закончившейся родами

На фоне КОК снижается риск доброкачественных заболеваний

Риск гинекологических раков
и продолжительность использования КОК

Продолжительность использования оральных контрацептивов

Vessey M, Painter R. Br J Cancer. 2006;95:385-389.

Сродство Е4 к эстрогеновым рецепторам

E4 может оказывать различное воздействие на разные ткани в зависимости от активирующего или блокирующего влияния на ЭРα

Е4 можно классифицировать как первый натуральный эстроген с избирательным действием в тканях (NEST)

Abot, A.; Fontaine, C.; Buscato, M.; Solinhac, R.; Flouriot, G.; Fabre, A.; Drougard, A.; Rajan, S.; Laine, M.; Milon, A.; et al. The uterine and vascular actions of estetroldelineate a distinctive profile of estrogen receptor α modulation, uncoupling nuclear and membrane activation. EMBO Mol. Med. 2014, 6, 1328–1346. [CrossRef] [PubMed]
Valéra, M.C.; Noirrit-Esclassan, E.; Dupuis, M.; Fontaine, C.; Lenfant, F.; Briaux, A.; Cabou, C.; Garcia, C.; Lairez, O.; Foidart, J.M.; et al. Effect of estetrol, a selective nuclear estrogen receptor modulator, in mouse models of arterial and venous thrombosis. Mol. Cell. Endocrinol. 2018, 477, 132–139. [CrossRef]
Benoit, T.; Valera, M.C.; Fontaine, C.; Buscato, M.; Lenfant, F.; Raymond-Letron, I.; Tremollieres, F.; Soulie, M.; Foidart, J.M.; Game, X.; et al. Estetrol, a Fetal Selective Estrogen Receptor Modulator, Acts on the Vagina of Mice through Nuclear Estrogen Receptor α Activation. Am. J. Pathol. 2017, 187, 2499–2507. [CrossRef]
Foidart, J.M.; Gaspard, U.; Pequeux, C.; Jost, M.; Gordenne, V.; Tskitishvili, E.; Gallez, A.; Valera, M.C.; Gourdy, P.; Fontaine, C.; et al. Unique Vascular Benefits of Estetrol, a Native Fetal Estrogen with Specific Actions in Tissues (NEST). In Sex Steroids’ Effects on Brain, Heart and Vessels; Springer: Cham, Switzerland, 2019; pp. 169–195. [CrossReCrossRef] c

Е4 обладает умеренным сродством к рецепторам Эрα и ЭРβ

Сродство к ЭРα в 4-5 раз выше, чем к ЭРβ

Е4 является эстрогеном с селективным профилем активацииЭРα

Е4 активирует ядерные ЭРα, но является антагонистом мембранных ЭРα, в отличие от других эстрогенов

Эстетрол: эстроген с уникальным механизмом действия (SERM)

В отличие от других эстрогенов, Е4 противодействует активности мембранных ЭРα

Аналогично другим эстрогенам, Е4 активирует ядерные ЭРα и индуцирует транскрипцию генов

Abot A, Fontaine C, Buscato M, Solinhac R, Flouriot G, Fabre A, et al. The uterine and vascular actions of estetrol delineate a distinctive profile of estrogen receptor amodulation, uncoupling nuclear and membrane activation. EMBO Mol Med 2014;6(10):1328-46

Foidart JM et al. In: Brinton RD et al. (eds.) 2019. Sex Steroids’ Effects on Brain, Heart and Vessels. ISGE Series

Эстетрол (E4): ядерные и мембранные эстрогеновые рецепторы

Е4

Комбинация Е4+Е2

Стимулирует

Е2 + Е4

E2

Мембранные ЭРα
в молочной железе

Gallez A., Silva I.D., Wuidar V. et al. Estetrol and Mammary Gland: Friends or Foes? Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia (2021) 26: 297–308.

E4

Эстрогены

Стимулирует

Блокирует

Стимулирует

Стимулирует

Стимулирует
(в меньшей степени)

Ядерные ЭРα

В сочетании с E2, E4 блокирует активацию пути MISS, индуцированную E2 в ЭР + клетках рака молочной железы

В клетках рака молочной железы Е4 сам по себе, как и Е2, является агонистом пути MISS (в меньшей степени, чем Е2)

Влияние Е4 на опухолевые клетки при РМЖ

Gérard, C., Blacher, S., Communal, L., Courtin, A., Tskitishvili, E., Mestdagt, M., Munaut, C., Noël, A., Gompel, A., Pequeux, C. and Foidart, J.M., 2015. Estetrol is a weak estrogen antagonizing estradiol-dependent mammary gland proliferation. Journal of Endocrinology, 224(1), pp.85-95.
Yue, W., Verhoeven, C., Bernnink, H. C., Wang, J. P., & Santen, R. J. (2019). Pro-apoptotic effects of estetrol on long-term estrogen-deprived breast cancer cells and at low doses on hormone-sensitive cells. Breast cancer: basic and clinical research, 13, 1178223419844198

В экспериментах in vitro, проведенных на клеточной линии рака молочной железы человека (MCF7) (в том числе и на клетках рака молочной железы, резистентных к эндокринной терапии)

При комбинированном применении Е4 и Е2 эстетрол частично противодействует индуцированной Е2 пролиферации и миграции клеток рака молочной железы in vitro и росту опухоли молочной железы in vivo.

E4 активировал апоптоз

Антагонизм в клетках молочной железы
в присутствии эстрадиола

Данные исследований на животных

Конгресс по менопаузе 2016 г, Прага

Эффекты комбинации Е4
с дроспиреноном при РМЖ

Gallez A., · Silva I.D., · Wuidar V. et al. Estetrol and Mammary Gland: Friends or Foes? Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia (2021) 26:297–308

E4 оценивали в сочетании с прогестероном или дроспиреноном с использованием моделей рака молочной железы, чувствительного к эндокринной терапии

Сочетание терапевтической дозы Е4 с прогестероном или ДРСП не оказывает стимулирующего влияния на модели рака молочной железы, чувствительные к эндокринной терапии, in vivo

Комбинация прогестерона или ДРСП и Е4 не оказывала какого-либо эффекта на рост опухоли или распространение метастазов

Пациентка А., 18 лет

УЗИ малого таза на 19й день цикла: М-эхо 9 мм, желтое тело в левом яичнике

Беременностей не было, контрацепция презерватив

– на болезненные и более обильные менструации последние 3 мес

– очень плохое самочувствие накануне последней менструации (отечность, нагрубание молочных желез, переедание, раздражительность)

Жалобы:

Личный и семейный анамнез без особенностей

Физиологическая норма

Овуляторное срединное межменструальное кровотечение

Комплекс болезненных ощущений во время менструаций называется molimina menstrualia и отмечается у 75-80% женщин
(В. И. Бодяжина и соавт., 1957)

Molimina menstrualia

Первичная дисменорея

Предменструальные акне

Овуляторные боли

Molimina menstrualia - физиологическая норма
Лечить или не лечить?

Головокружения

Боли в области спины и таза

Перепады
настроения

Нарушения
сна

Кожная эритема

Астения

Диарея

Маталгия

Отечность

Рвота

Тошнота

Менструация

«Игры гормонов» в нормальном цикле

Пищевое поведение в зависимости
от фазы менструального цикла

Dye et al., 1995

Отсканируйте QR-код

Для диагностики ПМС необходимо

Анализ на ИППП

7

Наличие симптомов только в одном последнем менстр. цикле

5

При затруднении диагностики следует привлекать смежных специалистов: психиатра, невропатолога, терапевт и др.

6

Заполнение дневника самонаблюдения
2-3 месяца

1

Исследование гормонов: ЛГ и ФСГ, прогестерона, свободного и общего тестостерона, ДГЭА-S, 17-ОН

2

4

Назначить пробный курс КОК с дроспиреноном

3

Консультация маммолога и УЗИ молочных желез

8

Если утверждение верно нажмите на зеленую зону, если неверно - на красную:

Предменструальный синдром –
индивидуальная реакция
на нормальные нейроэндокринные
и гормональные изменения

Теория «излишней» чувствительности к прогестерону при нормальных сывороточных уровнях половых гормонов

Результат взаимодействия влияний половых стероидов и нейротрансмиттеров (серотониновые эффекты, модуляция уровней GABA аллопрегненолоном)

Предменструальный синдром: симптомы

ПМС страдают 30–40% женщин репродуктивного возраста

– сниженный фон настроения, чувство безнадежности
– раздражительность, напряжение
– эмоциональная лабильность (грусть, плаксивость, злость и пр.)
– злоба или раздражительность, межличностные конфликты
– снижение интереса к повседневным занятиям
– снижение тонуса, усталость
–трудность к концентрации
– повышение аппетита, переедание
– сонливость или бессонница
– нагрубание молочных желез, головные боли, отечность, боли в мышцах и суставах, прибавка веса

5 из ниже перечисленных симптомов:

Лечение предменструального синдрома

- подавление овуляции

- модуляция активности серотонина

Цель:

Лечение предменструального синдрома

- непрерывный режим лучше

КОК: предпочтение дроспиренон-содержащим (В)

- за 14 дней до менструации
- длительно (зависит от тяжести симптомов)

ИОЗС (А): флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам

Когнитивная поведенческая терапия (А)

Механизмы действия КГК

подавление секреции ЛГ и ФСГ

уровни эстрогенов стабильно нормальные

повышение уровня ГСПГ

нет овуляции

нет желтого тела

нет роста эндометрия

нет менструации

Псевдобеременность и менструально-подобные реакции

КОК с режимом 24+4 – идеальный контрацептив для молодых девушек

– коррекция нарушений менструального цикла
– высокая контрацептивная надежность

– антиминералокортикоидный эффект – защищает от стресса, обеспечивает контрольмассы тела, лечение симптомов ПМС;
– антиандрогенный эффект – решение косметических проблем

– микродоза ЭЭ достаточна
– для контроля цикла у молодой девушки

Режим 24+4

3 мг дроспиренона

20 мкг этинилэстрадиола

Klipping C, Duijkers I, Trummer D, et al. Suppression of ovarian activity with drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen. Contraception 2008;78:16–25

Подавление роста фолликулов на фоне
КОК с разными режимами приема

КОК с режимом 24+4 более выраженно подавляет рост фолликулов и предотвращает развитие функциональных кист яичника

И.В. Кузнецова, В.А. Коновалов. Нарушения менструального цикла и их гормональная коррекция в контексте стрессозависимых психовегетативных расстройств.2012

Динамика симптомов ПМС на фоне КОК 20 мкг ЭЭ + ДРСП (Димиа)

Через 3 месяца у всех пациенток с разными проявлениями ПМС отмечена положительная динамика¹

ДРОСПИРЕНОН
Блокирует минералокортикоидные рецепторы и нивелирует неблагоприятные эффекты альдестерона (облегчает симптомы ПМС, связанные с задержкой жидкости: отеки, головную боль, тошноту, масталгию и т.д.)

Пациентка Э., 28 лет

Надо ли ей смотреть уровни гормонов?

УЗИ малого таза – без патологии

Акне, себорея, гирсутизма нет

Рост 168 см, вес 60 кг

Соматически не отягощена

Менархе в 14 лет, цикл 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренно, без боли; последние 3 месяца цикл нестабильный 22-38 дней

Недавно из декрета вышла на работу, много работает, мало спит, тревожна, подавлена

Б – 2 Р - 1, фарм аборт 1, контрацепция ППА или экстренная

Жалобы на прыщи на лице, повышенную жирность волос

Кожа – место синтеза активных андрогенов

Обследование пациенток с акне у гинеколога

L Speroff et all 2020

– бесплодие, невынашивание
– внезапное появление тяжелых акне
– акне, резистентные к терапии
– признаки синдрома/болезни Кушинга

– гирсутизм
– вирилизация
– нерегулярные менструации
– ПКЯ при УЗИ

Определение уровней андрогенов показано женщинам при:

Выявление других симптомов гиперандрогении и оценка лекарственного анамнеза

Оценка менструального цикла, наличия ожирения

Рекомендации по лечению акне Европейского форума дерматологии 2012

Желаемый эффект в терапии угревой болезни достигается при междисциплинарном подходе к проблеме

Акне у женщин L70.0

ESHRE, 2018

Не существует универсально принятых визуальных шкал для оценки акне

Причины: усиленная конверсия предшественников в мощные андрогены в сальной железе и повышенная чувствительность сальных желез к андрогенам

Причины: эндогенные и экзогенные андрогены, фаза цикла , стресс, питание ( в рационе мало фруктов, овощей и рыбы) и генетические факторы

У большинства женщин уровни андрогенов в пределах референсных значений

При угревой болезни, как правило, нет гирсутизма

Отсканируйте QR-код

Учитывая, преимущества хлормадинона, кому из пациенток Вы бы порекомендовали именно Белару

Пациентке 31 год, при подробном опросе отмечает...

Cниженное эмоциональное состояние на фоне другого КОК

Рекомендую

Симптомы ПМС: раздражительность, гнев

Нет

Рекомендую

Более жирная кожа
и появление акне перед менструацией

Рекомендую

Болезненность молочных желез перед менструацией

Нет

Рекомендую

Нерегулярные менструации
на фоне стресса при нормальных уровнях гормонов

Рекомендую

Обследуется по поводу сахарного диабета в сочетании с диабетической ангиопатией

Нет

Рекомендую

Снижение либидо во второй фазе цикла

Рекомендую

Рекомендую

Варикозное расширение вен ног

Нет

Рекомендую

Варианты терапии акне у женщин

Назначение КОК является наилучшим выбором лечения акне для женщин с или без эндокринной патологии, нуждающихся в контрацепции

Гормональные контрацептивы следует назначать при нормальном уровне андрогенов взрослым женщинам и подросткам в следующих случаях: стойкие, торпидно протекающие воспалительные формы акне; обострение акне перед менструациями; неэффективность антибиотикотерапии

Лечение проводится после консультации врача-эндокринолога
или врача-гинеколога и назначается специалистом этого профиля

Минимальный срок для оценки эффективности – 3 месяца

Адаптировано из: Клинические рекомендации Акне, МЗ РФ 2020 https://www.cnikvi.ru
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. Thiboutot D, Gollnick H. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-50

Видео

Показания для назначения КОК
женщинам с акне

Knaggs HE, Wood EJ, Rizer RL, Mills OH. Post-adolescent acne. Int J Cosmet Sci 2004;26:129-38.
Bagatin E, Freitas THP, Rivitti-Machado MC. Adult female acne: a guide to clinical practice. An Bras Dermatol. 2019 Jan-Feb;94(1):62-75.

Когда требуется или желательна пероральная контрацепция

Наличие эндокринных
изменений

На фоне приёма
изотретиноина

Наличие тяжелой
себореи

Стойкие воспалительные акне, при которых стандартные методы лечения неэффективны

Ухудшение в предменструальный
период

Белара демонстрирует высокую эффективность при лечении акне

Пустулы

Общее число акне

Комедоны

Jaisamrarn and Santibenchakul. A comparison of combined oral contraceptives containing chlormadinone acetate versus drospirenone for the treatment of acne and dysmenorrhea: a randomized trial. Contraception and Reproductive Medicine (2018) 3:5

Белара: эффективность в лечении акне

Белара: снижение выраженности себореи и перхоти
у пациенток с жирными и тонкими волосами

Прогестаген в составе КОК имеет значение

Huber JC, Hescamp ML, Schramm GA, 2008

Снижение легкой, умеренной и тяжелой депрессивной симптоматики более, чем на 60 % через 4 цикла приема Белары

ХМА повышает концентрацию нейростероидов в головном мозге – улучшает настроение

Нерегулярный менструальный цикл у женщин среднего репродуктивного возраста как часть «синдрома мегаполиса»

Обращение женщины к гинекологу –
повод для подробной беседы
и тщательного осмотра

дерматолог, косметолог, сексолог, психиатр

Гинеколог

- это женский терапевт,

Как выбрать метод контрацепции

противопоказания

допустимость

участие партнера

профилактика ВЗОМТ

неконтрацептивные эффекты

побочные эффекты

удобство

Выбор
метода

У разных женщин разные потребности

Как назначить
гормональный контрацептив?

Противопоказаны

Состояние особенности/анамнез

3

2

Исключить абсолютные противопоказания

1

Измерить АД

Собрать анамнез

Оформление консультации где назначалась, обсуждалась гормональная контрацепция

Вторичная (функциональная ) олигоменорея N 91.4

Другие уточненные (на фоне КГК) аномальные кровотечения из матки и влагалища N 93.8

Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств Z30.4

Угри обыкновенные [acne vulgaris] L 70.0

Синдром предменструального напряжения N 94.3

Общие советы и консультации по контрацепции Z30.0